2010年の高齢化率が23.1%となり、ついに私たちの社会は超高齢社会（65歳以上の人

が総人口に占める割合が21％を超える）となりました。

それに伴い、高齢者が食べられなくなった時、人工的な栄養・水分補給についてどう

考え、どう実践していくのか、は大きな課題となっています。

動物は口から食べられなくなれば死にます。しかし、人間はその代替手段を持ってい

ます。その手段をどう使っていくのか、私たち一人一人の死生観とも直結している問

題でもあり、簡単には答えを導き出せるものではありません。

今日ご紹介する「高齢者ケアと人工栄養を考える‐本人と家族の意思決定プロセス

ノート」

（PDF: http://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/ahn/pdf/processnote_all.pdf ） 

は、食べられなくなったときにどのような選択に至るか、その意思決定のプロセス

を、ご本人とご家族が、医療者の助言も得ながら、一歩一歩たどることを応援できた

ら、という思いで作られています。（「高齢者ケアに関する意思決定プロセス」研究

班のページ　http://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/ahn/index.html　より一部引

用）

現在、日本老年医学会「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン：人工

的水分・栄養補給を中心として」の作成を目指してガイドラインの試案と意見公募が

行われています。ご興味のある方は下記参考にして下さい。

上記ガイドラインへの意見書き込み・送信用ファイル

http://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/guideline/index.html

また、参考になる調査として下記もご紹介します。

認知症患者の胃ろうガイドラインの作成

―原疾患、重症度別の適応・不適応、見直し、中止に関する調査研究―

http://www.peg.or.jp/news/research/h22_peg.html

11月5日（土）午後

福岡県コメディカルスタッフがん医療研修会にて「緩和ケアを支えるコメディカルの

役割」というテーマで研修が行われました。私は、「自分らしく納得のいく医療を支

える緩和ケア」というタイトルの講演を行いました。

http://www.gan.med.kyushu-u.ac.jp/medical/guide_111105.html

今回は、「緩和ケアにおける薬剤師の役割」「ホスピスにおけるリハビリの役割」と

いうことで福岡大学病院緩和ケアチームの薬剤師内山将伸先生、栄光病院リハビリ

テーション部理学療法士の林邦男先生の講演もあり、聴衆も看護師・薬剤師・理学療

法士、と多様な職種の方々がいらっしゃいました。

ホスピスの最前線で活躍されている方々のお話しを拝聴し、「納得」はどの分野でも

キーワードであることを実感しました。

9月9日（金）午後

日本医業経営コンサルタント協会　福岡県支部　継続研修

「自分らしく納得のいく医療の選択支援をめざして」

http://www.jahmc.com/pdf/fuk/attach_fuk_20110824133903.pdf

医業経営に関わる皆様への講演だったため、患者さんの本音を伝え、自身のこととし

て考えて頂くことを主としました。講演後アンケート結果を頂きました。

・参加型が新鮮だった

・ロールプレイングを通して患者さんの考え方を想像できた

・ロールプレイングで様々な意見・考え方に触れることができた

・会員同士の交流が出来、ゆっくり深く考えることができた

など、自分ごととして考えることが出来た、との評価を頂きました。

「納得」とは何か、を一緒に考えることが出来たことが価値となったことを祈ってい

ます。　Y.I

けあサポ（介護・福祉の応援サイト）に病気との付き合い方に関する記事を毎週掲載してきました。このたび最終回を迎えました。なんと７４回。毎週毎週〆切に追われハラハラでした。。。　なんにせよ少しでも病気との付き合い方の参考になれば幸いです＾＿＾

http://www.caresapo.jp/senior/health/letter/index.html

介護・福祉の応援サイト　”けあサポ”　（運営：中央法規出版）　”健康の作り方”コーナーにて連載を始めました。

週に1回更新の予定です。

タイトルは

病気との付き合い方　?医療コーディネーターからの手紙

です。

納得して医療を受けるヒントを多く紹介しています。ぜひご覧下さい。

日野原先生の連載も同じコーナーにあります。内容とても勉強なります。

以前、第１回のフォーラムに参加させて頂いたDIPEx-Japan（ディペックス・ジャパン）が、昨年の12月より「乳がんの語り」ウェブサイトを公開致しました。

「乳がんの語り」は、乳がんという病いの体験について、20代から70代の43名の乳がん体験者の女性たちにインタビューをしたものです。 サイトでは、それぞれのトピックについて語っている体験者たちの1-4分の短い「語り」の映像・音声・テキストを見ることができます。 また、年代別のページから、個々の体験者の語りを見ることもできます。

トピックは、大きく、発見／治療／再発・転移／生活の４つに分かれており、それぞれのトピック毎にさらに小項目に分かれています。

医療コーディネーターとして注目したいのは、「発見」のトピック内「治療法の選択・意思決定」トピックです。
ここでは、インタビューに答えた人たちがどのようなことを考え、その治療を選択したのか、選択するまでの過程について、語っています。

自分と似た状況の方が、どのような方法で意思決定を行ったのかを知ることは、自分自身の意思決定を行う際に非常に参考になります。このサイトのように、意思決定の場面だけを切り取って、多くの意見を読むことが出来ることは素晴らしい意思決定支援となることでしょう。乳がんの方は是非参考にして頂きたいと思います。

今週末には、フォーラム「患者の語り」が医療を変えるPart4も開催されます。今後、前立腺がんの語りも公開される予定です。

posted by 楽患ナース【治療や病院選びの強い味方】

9月19日土曜日、第5回医療決断サポーター（支援員）養成講座に講師として参加致しました。この講座は、医療決断について幅広く学べる貴重な場です。講師に呼んで頂いた際は、朝から晩まで参加させて頂き、自分以外の講義も学ばせて頂いております。

今年は、神戸松蔭女学院大学・大学院教授　東豊先生の「システムズアプローチ」の授業に参加致しました。東先生は語り口が軽快で、ユーモアたっぷりの授業。本当に引き込まれるようでした。お話の中身は、来年早々に出される本に詳しいということで、ここでは内緒にしておきます。

講義後は、今年も参加している学生さんたちと共に懇親会に参加しました。学生と言っても現役の看護師、ＭＳＷの方々です。受講後は、相談支援窓口や、病棟や外来などで、今回の知識をすぐに患者さんに役立てようと学んでいます。

現場の辛さ、そして遣り甲斐など伺いながら私たち一人一人に何が出来るかを語り合い、前向きなパワーを分けてもらいました。参加者の方々は口々にこの講座が続いて欲しい、後輩にも学んで欲しいと言っていました。こうした体系だった講座はこのまま続いて欲しいと私も切に思います。もうすぐこの講座の内容をまとめたテキストブックが発売となります。たくさんの方に「医療決断支援」の実際が広まることを願っています。

ひとつ前のエントリーで、「物事を明確にインパクトがあるように伝えるには、相手の視覚に訴えることが重要だ」ということで、医療においても動画が活用されてきたことを書きました。

タイムリーに関連した研究結果がアメリカで発表されたという記事を見つけましたのでご紹介します。

終末期治療の選択にビデオが有用

研究を率いた米マサチューセッツ総合病院（ボストン）のAngelo Volandes博士によると、終末期の治療の決定に患者自身が関与するようになってきているが、疾患やそれに伴う治療がどのようなものかを患者が具体的に想像するのが難しいという問題があるという。「話をするだけでは疾患の経過や選択できる医療措置の全体像を描くことができないことがあるが、ビデオの使用が役立つ可能性がある」

この研究では、口頭説明だけの群とビデオを見た群との間には明らかに選択した治療法に差があることを伝えていますが、ここまではっきりと差が出ているとは驚きました。そして、影響力が強いがゆえに、その内容の公正さは重要だ、ともありました。まったく同感です。

動画を使って、同病の人がどのように治療を選択したのかを知ることが出来るサイトとしては、DIPEx　があります。

DIPExは Database of Individual Patient Experiences（個々の患者の体験のデータベース）の頭文字を組み合わせた名前です。ホームページにアクセスすることで、新たに病気の診断を受けた人は、ほかの患者たちがどのようなことを思い、どうやって治療法を選択したかを知ることができます。

また、日本でもこのような試みがなされているようです。

医師が主演　転倒予防ＴＶ

動画と意思決定との関係について、日本でも研究結果が出ることを期待しています。

ビデオに撮っておいた　ＥＴＶ特集　第256回　1月18日（日）「ミャンマーに医療のかけ橋を」を先日やっと見ることができました。

このドキュメンタリーは、ジャパンハート（発展途上国で子供を救う国際医療協力ボランティア医療団）と海を越える看護団（発展途上国で子供を救う国際医療協力ボランティア看護師たち）の活動をミャンマーで追ったものです。

国際医療貢献というと、過酷な勤務内容や悪い衛生状況などから私には向き合えない仕事だとの思いがありました。しかし、この特集の最初に吉岡医師が言った言葉に釘づけになりました。

「医療の届かない所に届けたい。海外の医療不十分なところや日本でも医療過疎地。そして日本人を含めて（医療が）届いていないのは心の部分。人々の精神的な部分に関わって満足を得てもらう。（それを）医療の形として生み出していきたい。」

この言葉の後に続いた現地活動の紹介映像の後、参加している医師と看護師のインタビューがありました。

28歳　医師
「医療的に良いこと　と　彼ら的（現地のミャンマー人）に良いこと　がある。でも彼らの人生の延長線上に病気も死も存在している。ここを中心に物事を考えていくことが出来るようになってきたかもしれない。」

33歳　医師
「患者にも生活や仕事がある。病気ではなく人を診ると日本でも言われてきた。しかし日本にいた時は患者の生活がどうなっているかを感じる場所は少なかった。ここでは、それを感じることができた。そしてそれが重要だと分かった。」

27歳　看護師
「患者の生活を考えて関わっていくことを気付かされた。病気が長引けば一緒にいる家族は働けない。お金がかかる。家も留守になる。家には子どもを置いて来ている。そんな家族の姿を見て、傷やその時の状況だけを看るのではなく、患者の背景を看て関わっていきたいと思う。日本でも患者と過ごす時間を大切にするようになった。日本もミャンマーも患者との関係は変わらない」

国際医療貢献を通じて見えてきたもの。それは「その人らしさを支えること」の大切さでした。それは反面、いかに「その人らしさを支えること」が今の日本の医療者にとって難しいものであるかという現実でもあったように思います。

患者の声を聞くことの重要性、患者らしさを支えることの大切さ、そしてその難しさを医療コーディネーター活動を通して実感してきました。なぜこんなにも患者視点になることが難しいのか、と悩むことも多いです。

しかし、ジャパンハートの活動に参加している方々の言葉を聞き、「その人らしさを支えることの重要性を知ること」は、こうした今を生きることが第一優先で、それを医療が補助しているといった厳しい状況の中に入りこんでこそ手に入れることができる貴重な財産であることを知りました。

ジャパンハート代表　吉岡秀人ブログ（ＥＴＶ特集の感想も掲載されています）

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人が何かを決断する時、「自分で決めること」が重要なのは当たり前。でも、改めて、なぜ重要なのかを言葉で表すことはできるでしょうか？

当たり前すぎて言葉には表わしにくいこの問いに、シンプルな答えを与えてくれる考え方を見つけましたのでご紹介します。いのちの授業でたびたび取り上げられる小澤竹俊医師のホームページ内からの引用です。（「ホスピスから学ぶいのちの教育」より）

***************引用ここから

昨日、一昨日とがん関連の興味深い話題が報道された。

一つは朝日新聞の「望ましい死のあり方」に関する研究結果を伝えた記事。（文末に転載）

もう一つはテレビ朝日報道ステーションの「がん難民コーディネーター」密着取材放送。

がん難民コーディネーターの活動は、まさに東大の研究結果「がんと最後まで闘うこと必要―患者８１％、医師１９％」が背景にあると感じた。

がん難民コーディネーターは、がん患者に希望を与えるために活動を展開しているように感じた。活動内容の是非は別として、医療者ではない立場だからこそ出来るピアカウンセリングの一つの形だろう。

効果が出る可能性が極めて低いかもしれない治療法でも、明日をもしれない命でも、その療法を信じ、明日が来ることを信じている人に対して、「大丈夫」「頑張れ」と言う人の存在は大きい。そういう人がいてくれるからこそ、希望を持って生きていける方たちがいる、そんなことを放送を見て感じていた。

【2009年1月21日（朝日新聞）より転載】

　担当した東京大学大学院医学系研究科の宮下光令講師（緩和ケア看護学）は「このような価値観は人によっては重要だが、必ずしもすべてのがん患者が望んでいることではない。押しつけにならないよう個別に配慮されるべきだ」と指摘している。

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　画像をクリックすると詳細拡大します

患者が納得のいく治療や療養方針を選択するため、当該プロセスをふむことを楽患ねっとは推奨しています。そして、必要に応じて１人の医療コーディネーターが全プロセスを支援します。

気持ちが動揺しているときには医師の説明が頭に入らないことは往々にしてあります。また、診察のたびに細切れに医師と話し合いをしますので、自分の病気について全体像を考える機会は意外とないものです。まずは落ち着いた環境で今一度医師の診断や病気の説明を振り返ります。

次にこの病気が生活にどのように影響するのか他の患者の事例を交えてお伝えします。その上で今後ご自身が病気を患うものとしてどのように生きていくのかをふまえながら、治療や療養に関しての希望を纏めていきます。その際の治療や療養に関する選択肢は、一般に公開されているものや医療機関に問い合わせた情報、他の患者の事例などを交え、分かりやすくお伝えします。

最後にご本人の希望を医師に伝え、実際の治療・療養を実行するわけですが、その際に医師の説明をわかりやすく伝える、ご本人の思いをもれなく医師に伝える、といったコミュニケーションの支援を、診察やセカンドオピニオンの場に同席することで行います。

そして全てのプロセスを通じて大切なことがあります。それは、冷静に現実を頭で考えて行動を決定するのではなく、ご自身の内面にある不安や悩み、怒りなど気持ち（本音）に向き合うことです。正しいと思う選択をしても、その選択に気持ちが追い付いていかなければ立ち止まる時がやってきます。自身の選択に気持ちも納得できるか、ということを考えることはとても大切なプロセスです。時に気持の納得には時間がかかることもあります。御自身の思いを表出し、頭も気持ちも納得できるよう支援します。

プロセスに照らして、患者本人がいまどこにいるのかを知り、さらに何を考える必要があるのか、といった今後の道しるべとして役立つことを期待してます。

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ナーシング・トゥデイ ●2007年10月号（Vol.21,No.11） の特集は、「緩和ケアにおける意思決定支援　一般病棟ナースだからこそできる！　がん看護CNSからのアドバイス」です。

始めに「緩和ケアとは何か」を再考し、その上でケアの場面を３つに分けて、それぞれの場面での意思決定の方法と成功事例を紹介しています。非常に実践的な内容で一読の価値ありです。
がん看護CNS（専門看護師）の持つ「実践」「相談」「調整」「倫理調整」「教育」「研究」の6つの役割の実際を知る、という観点からもお勧めです。

余談ですが、今回の雑誌の表紙は、楽患ナースにも所属しています堀泉さんです。

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医療における意思決定を支援する人材養成講座のご紹介第2弾は医療決断支援師（MDC／医療コーディネーター）です。

MDCは、全国訪問健康指導協会が主催しています。全国訪問健康指導協会は、そもそも保健師や看護師の資格を持った相談員が各都道府県に在籍しており、健保組合・共済組合からの委託により、被保険者・被扶養者に訪問相談をするサービスの提供をしていました。この活動の中で医療決断支援の必要性を感じ、新しいサービス提供に到ったということでした。

第一回の講座募集要項はこちら（PDF）。

MDCの講師は、寺下先生（寺下医学事務所代表）を中心とした医師が行っています。また、MDCは「受講終了後に全国訪問健康指導協会に登録して活躍することができます。また、寺下医学事務所にて医療決断支援医の補助としても活躍することができます。」「国を網羅する独自のM.D.C.協力医ネットワークで、良質な医療のご提供を支援いたします。」と謳われておりますように、医師との連携が強化されているようです。

独自の医師のネットワークがあることは、MDCの強みですね。

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医療における意思決定を支援する人材を養成するために、ここ数年いくつか講座が開講しています。
そこで、その中の代表的な物をご紹介します。

まずは医療決断サポーター（MDS）。医師と患者の間に立ち、患者の「自己決定」を支える人材育成のため九州大大学院医学研究院医療ネットワーク学教室が「医療決断サポーター養成講座」を開講しています。受講者は、医療機関において患者さんの治療方針決定の場面に立ち会う医療有資格者（原則として医師、看護師、社会福祉士）。

この講座の目的は、
・インフォームドコンセントの場に立会い、医師と患者の橋渡しをする人材を養成します。
・日本の風土に適した医療決断支援のあり方について、情報交換を行います。

となっています。講座内容はとても充実しており、受講生の活躍へ期待も高まっています。
参考記事：患者の「自己決断」支援…サポーター奮闘（2006年1月25日 読売新聞）

MDSと楽患ねっと認定医療コーディネーターの違いは、中立的な立場であるか、ないかが主となります。MDSの場合は病院内で活躍できる人材を育成することに主眼を置いています。活躍の場として病院で勤務していることが現実的だとの判断からです。

ただこの口座は寄付講座ですので、いつまで継続されるのかは未定。御興味のある方は早目の受講をお勧めします。

現在は2007年 第3回医療決断サポーター（支援員）養成講座を開講中。　アメリカでの実践や患者さんの声、コーチングやメディエーションなど多様なプログラムとなっています。私も医療決断を実践をしている者として講師を務めます。授業をしての感想はまた終了してからアップしますのでお楽しみに。

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医療における意思決定について詳しいページのご紹介

ナースの皆さんならご存知のサイト「ナースに役立つ種類のサイトとは？Nurse's SOUL」より

意思決定、意思決定支援、インフォームド・ディシジョンに関するページはこちら

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楽患ねっと主催の多職種交流勉強会NON（Not only nurse）では、2007-2008 年間テーマ を「医療における意志決定支援」としております。

第一回のゲストは池田和子さん。御話のテーマは、国立国際医療センター エイズ治療・研究開発センター患者支援調整官としての実践より、エイズ治療における意思決定の実際でした。
基本に立ち返るお話で、気づきも多いものでしたのでご紹介致します。

第6回　NON定例会の報告

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意思決定支援と言えば外せないのがこの「オタワ個人意思決定ガイド」
難しい決断を迫られている人のためのガイドです。
意思決定に関わる人たちに自分の考えを伝える際の手助けをします。

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医療における意思決定、自己決定とは何か、という問いに答える資料を見つけることは非常に困難です。良・質共にベストなページを一つ御紹介します。

医療における意思決定に関する資料一覧はこちら

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ＭＤアンダーソンの上野准教授の講演からの記事です。こうした輸入物はSPIKES（引用はＰＤＦです）の時のように一気に広がる可能性が高いです。

最良の医療を受ける9カ条

特に第一条は当たり前のものとして患者さんに認識されると良いなと思いました。「ほとんどのがんは慢性病」ということが通説となり、不必要な焦りが減ることを願います。

というのも、病院都合で入院を決めたり、手術を勧める際によく使われるテクニックに、「早いうちに悪い物は取っておかないといけませんね。」という言葉があります。この言葉に踊らされると、セカンドオピニオンも意思決定も吹き飛んで、即入院・即手術となってしまいます。そこから医療者任せが始まるのです。

ですから、このような状況で、どう冷静にＩＣ（インフォームドコンセント）を受け止め、意思決定を実践していくのかが、がんの初期には重要なポイントとなります。このようなサポートは、医療コーディネーターの重要な仕事の一つです。この９カ条が、正しいＩＣへの道を開くきっかけとなりますように。

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