乳がん、子宮がんの手術・放射線治療を経験した方は「リンパ浮腫」という言葉を耳にしたことがあると思います。リンパ管の働きが治療によって障害されることで、皮膚組織のある部分に体液が溜まってむくみが起こる病気です。張った感じやしびれ、だるさ、また見た目の変化につらい思いをすることがあります。

直後にかかる方もあれば、かからない人もいます。そのため、予防法やセルフケアの方法を学ぶ必要があります。入院中や外来受診中であれば看護師が説明する場合が多いでしょう。病院によってはリンパ浮腫の専門外来があり、セラピストが対応しているところもあります。患者会でもマッサージの実践や勉強会、お話会など開催しているところも増えて来ました。リンパマッサージは週に一回だけプロの人にやってもらうより、正しい方法で短時間でも毎日継続していくことが大切です。セルフケア・セルフマッサージがとても大切です。

では、在宅ホスピス（在宅緩和ケア）を受けている患者さんの場合はどうでしょうか？

外来受診をしていた頃はリンパ浮腫はなかったのに、自宅に戻ってからリンパ浮腫が発症した、もしくは悪化した、という方に出会うことがあります。外に出掛けることが困難になり、ベットに横になっている時間が増え、体位を変えることも大変になってくると、リンパの流れが滞り、浮腫が悪化していく原因となるようです。また、体力が低下することで日常の細かいことをする時間が減少していきます。これまで自己管理を適切に行ってきた方も、マッサージや保湿に割く時間、体力がなくなってくることで浮腫が悪化することになるのでしょう。

また、病気の進行や全身状態の悪化も原因の一つになってきます。

家族の方は、自宅で療養しているにも関わらず、ひどくなっていくリンパ浮腫を見るにつれ非常に辛い思いをもたれます。ケアをしている自身のせいではないか、と自分を責める気持ちが働くこともあるのかもしれません。また、徐々に悪くなっていくご本人の体調を突きつけられるような気持ちになるのかもしれません。

そんな時、訪問看護師にリンパ浮腫マッサージをして欲しい、辛さを取って欲しい、治して欲しい、と依頼があります。患者さんの体力を考えると、座ったり、立ったり、横になったり、という動作自体が難しい場合も多く、誰かの手をかりることが必要です。

患者さんの安楽を中心に、しかし家族の「治したい」気持ちもくみ取りながら行うのが在宅ホスピス（在宅緩和ケア）のリンパマッサージです。一人一人個別のケアです。

※在宅ホスピス（在宅緩和ケア）の現場で、患者さんとご家族に「リンパマッサージとは何か？」を分かりやすく説明するためのツールを探していたのですが、セルフケアを詳細に解説する専門書は沢山あっても、概要を一目で理解できるようなツールはなかなか見つかりません。

そこでたどり着いたのが、アスパラの会　（婦人科がんのサポートグループ）http://www.asparadise.net/　が作成しているこちらのツールです。

リンパ浮腫のセルフケアマッサージシートと小冊子

http://www.asparadise.net/selfcare.html　

セルフケアのためのマッサージシートですが、豊富な写真と図が分かりやすく、訪問看護師が自分のために使用するにも良し、こんなことをしますよ、と患者さんに説明するにも良し、の優れものです。購入にあたって事務局の方とお話しさせて頂いたのですが、具体的なアドバイスをいくつも下さり、励ましても頂きました。感謝感謝です

＾＿＾

胃ろう造設直後のがん患者さんが帰宅することになりました。

在宅では、ご家族の方が疾患を詳しく知りたい時や、ケアの方法を知りたい時に看護

師向けの書籍を購入して参考にしていることがあります。

しかし、介護をしながら厚い本を読みこむことはかなり大変だろうと思います。

終末期の患者さんの介護をされている方は特にそうでしょう。

そこで、在宅で短時間で分かりやすく読むことが出来る安価な物、かつ記録も出来る

物、という視点で探した結果、

NPO法人PEGドクターズネットワーク

http://www.peg.or.jp/

の胃ろう(PEG)手帳

http://www.wisecart.ne.jp/peg001/7.1/1/

を見つけ、取り寄せてみました。

これが、とても使いやすそうだったためご紹介します。

・大判で手に取りやすい大きさです

・字が大きく、カラーで写真やイラストが多用されていて、見やすくなっていま

す

・PEGの種類や次回の交換日が記録できるようになっています

・一冊500円です！

記載されている内容は、基本的な事項がほとんどです。そのため、造設前に手に取る

ことが望ましいと思います。

とはいえ、困った時の対処法が写真とイラストで示されており、在宅で「これはおかし

いな？」と感じた時、比較出来るようになっています。異常がどんな物かを知ること

で、早期発見に役立つことでしょう。

次回の訪問日には、一冊持参してみようと思います。

昨日ステーション開設1周年です♪　

振り返れば、在宅での看取り17件、緊急訪問70回でした。

 ・家に帰りたい、その思いを大切にしよう
 ・住み慣れた在宅での看取りを支えよう
 ・高い技術で痛みをできる限り緩和しよう
 ・自分らしく納得のいく生活を支えよう

 そんな思いであっという間に1年が過ぎました。

 現在までに17名の方を在宅で看取りました。
 これほど多くの死に触れることがなかったので、当初は心がざわざわしていました。

 とはいえ、遺族の方から

 『家に連れて帰ってきてほんと良かったです。病院では錯乱していることも多かったのに、家ではほんと落ち着いていました。』

 『亡くなる晩もずっと手を握っていたんです。病院ではこうはいかなかったと思います。頑張って良かったです。』

 『○○さんがいたから頑張って来れました。これ以上ないほどできました。』

 といった後日談を聞くにつれ、だんだん肝も据わってきました＾＿＾

在宅医療も一長一短がありますが、自分らしく納得のいくための大切な選択肢です。腰を据えて地域社会に貢献しようと思っています。

あだちケアマネ研究会10月定例会にて「訪問看護との連携　?がん末期の利用者への

関わりについて?」の講演を行いました。

介護と看護の連携が重要と言われていますが、在宅の現場では互いが顔を合わせる機

会は意識しないと作ることが出来ず、色々な課題が山積しています。今回は、がん末

期の方に関わるケアマネジャーが、訪問看護サービスとの連携を模索するということ

で、講師に呼んで頂きました。

当日は事例を使用してグループディスカッションを行い、多職種が関わる在宅でどの

ように互いの思いを分かち合っていけば良いのか、話し合いをして頂きました。ディ

スカッションの後はグループごとに発表をして頂き、課題、展望、具体的な連携方法

が発表されました。グループそれぞれに多様な反応、意見があり、それを共有するこ

とで学びになったと思います。

最後に、事例を通して在宅ホスピスに関わる訪問看護師の立場として思うこと、期待

することをお話しさせて頂きました。今回は私自身がケアマネジャーの考え・思い・

連携の課題を多々知ることが出来、私自身も学ぶことの多い会となりました。

訪問看護を始めた直後、フィジカルアセスメントの重要性を痛感しました。

在宅は、医師の定期的な訪問は多くても週一回、患者さんと向き合うのは看護師一

人、という状況です。ちょっとした身体の変化を見逃してはいないか、大きな緊張の

中で働いています。

そこで9月、日本訪問看護振興財団主催の研修、「終末期におけるフィジカルアセス

メント」の参加しました。

http://www.jvnf.or.jp/kensyu/terminal.html

講師は、医師であり、アメリカで看護学博士まで取得された、名古屋大学医学部基礎

看護学講座教授の山内豊明先生でした。

「フィジカルアセスメントガイドブック―目と手と耳でここまでわかる」（アマゾン

からのリンク）をテキストにしながらの授業はとても興味深いものでした。さらにア

セスメントをする前の段階として、自分が使用している言葉の定義が曖昧であること

にも気付かされました。

あっという間の一日でしたが、継続して勉強する必要性を実感しています。

しかし、なかなかその機会はなく、何か工夫が必要だと思っている時に、下記の連載

を見つけました。

小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses　（週刊医学会新聞）

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02900_06

テスト形式で答えの記載はなく、ヒントのみが書かれています。

ここでも、まずは共通の用語を使いこなすことの重要性が書かれていました。

山内先生のテキスト片手に挑戦してみたいと思います！

在宅緩和ケアを一緒に担いませんか？

看護師向けに訪問看護の説明会を行います。

『在宅の現場ってどんな感じ？』
『どんな思いで運営しているステーションなの？』
『どうしたらうまく連携できるかな』
・・・

そんな思いをお持ちのナース、ぜひいらして下さい＾＿＾
岩本ゆり（ステーション管理者）が説明します。

【日時】　2011/9/17(土)　10:00~11:00

【場所】　楽患ナース訪問看護ステーション（西新井駅徒歩3分）
http://hn.rnurse.jp/access.html

※スカイプでの参加も可能です。ご希望の方はinfo@rnurse.jp へ前日までにお知らせ下さい。

【内容】
・楽患ナースについて　　(5分)
・訪問看護業務について　(40分)
・給与条件について　　　(5分)
・QandA　　　　　      (10分)

【参加方法】

前日までにinfo@rnurse.jp もしくは03-6806-3920へ連絡下さい。
子連れ参加も歓迎です。

楽患ナース訪問看護ステーションのホームページを作りました。そっと佇み居心地が良い、そんなイメージで作りました♪ ぜひご覧下さい。

http://hn.rnurse.jp

ツイッターを始めました。直接のきっかけは先の震災です。
電話が不通の時もツイッターはつながっており、緊急時の連絡手段として有効だと判断しました。

http://twitter.com/#!/rakkanNS

とはいえ、、、普段は活動の様子を身近に感じていただければ幸いです。
ここのところは、8月1日新オフィスオープンの様子を紹介しています。

今回の大災害から多くを学び、訪問看護ステーションの運営について今後に備えることが必要だと思いました。

ざっと検討している事項を挙げます。

・災害直後の優先順位

まずは "自身の安全確保" その上で "患者の安全確保"。ナースが心身ともに患者のケアをできる状態であることは何よりも重要だと思います。そして "自身の安全確保" はナースが、自身の環境、被害状況、今後の予測などを個別に判断して動くことだろうと思います。

そして、"患者の安全の確保" を、おそらく限られた資源の中で何ができるのか？医療処置、療養環境の世話、心のケア、それぞれを状況に応じて判断することになります。倫理なども関係する難しい部分です。スタッフおよび関係者と納得いくまで時間をかけて考えていくべき部分です。

・通信手段

ナース、患者さんの安全確保にはステーションとの通信手段が重要。今回の震災で携帯電話、電話、FAXいずれも数日まともにつながりませんでした。一方、インターネットは有線、無線ともに直後でもつながっていました。そもそも通話は回線を独占するので利用を制限されてしまう対象なので災害時には不便です。一方、パソコンメール、携帯メール、ツイッターなどは情報量が少ないので回線を圧迫しないため、有利です。ステーションのツイッター、メールを非常時連絡手段として活用しようと思います。

・薬、医療機器

医療には薬、医療機器は欠かせません。災害時には薬手帳で処方して頂けるようなので、患者さんには"おくすり手帳"は肌身離さずとお伝えしようと思います。次に処方があっても薬を取りに行けるかという問題があります。薬局との連絡手段を確認しておくことと、患者自身が余分に薬をもっておくことも必要かもしれません。

医療機器ですが、人工呼吸器を使う方はアンビューバッグ、足踏み式の吸引、バッテリー、自家発電など普段から備えることになります。今回、在宅酸素使用者については臨時での酸素ボンベの手配を業者主導で実施してくれました。業者によっても違うかもしれませんし、物流が止まることも考えられますから普段の備えが基本になろうかと思います。

・カルテ、データ

津波がすべての戸籍データをさらった、ということが今回ありました。バックアップをとれない紙データは災害に脆弱です。改めて電子化は"必須"だろうと思います。そしてバックアップは分散して保管する。ステーション内、東京内、という狭域ではなく、ローカルとクラウド（サーバー）とか、訪問看護レベルのデータ容量でしらたらUSBメモリに丸ごと入りますので防水USBの活用が考えられます。

これらを深堀してマニュアルを整備し、スタッフと共有したいと思います。

今日も前を向いていこう思います　＾＿＾

天気が良いと富士山が見えます♪

早いもので、3月に入りステーション開所５か月目が始まりました。

今月は、当ステーションを利用していて、お誕生日を迎える方Iさんがいらっしゃいます。
訪問看護を始めようと決めた時、色々とやりたいことを思いつきました。その中の一つが、利用者さんのバースデーにはプレゼントを贈ろう！という企画です。

プレゼントと言っても、利用者さんにもステーションにも負担にならないようなもの。でも、記憶に残る飛びっきりのもの、、、と考えていたところに、利用者Hさんが素敵なアイデアをくれました。

Hさんとデイサービスのお話をしていた時、デイで一番嬉しかったこと、と言って、お誕生日に撮影した写真を見せてくれたのです。

お花をもらって、スタッフにバースデーソングを歌ってもらい、皆に祝ってもらったことがとても嬉しかった。そして、少しお洒落をして記念写真を撮ってもらったことが何より嬉しかった、と。病気になって自宅療養をしている方々にとって、お洒落をする機会、記念撮影をする機会は意外に少ないものだと気付きました。

「若い時と違って、この年になると写真を撮ることもなくなるのよね。」
体調の関係でデイサービスに行けないHさんは、少し寂しそうに笑いました。

そして幸運なことに楽患ナースの代表は、写真が趣味です！

そこで早速、Iさんのお宅に伺い撮影をさせて頂きました。

事前にお伺いした際には

「遺影にしかならないから、、、」

などと言っていたIさんでしたが、撮影当日は髭をそり、いつもと違う服装で出迎えてくれました。
良い写真が撮れました。選んでいただいたお気に入りをプリントして後日プレゼントです。

小さなことですが、利用者さんの笑顔が見える企画をこれからも考えていきたいと思います。

※スカイツリー延伸中♪

在宅での看取りも数件支え、訪問看護ステーションを開設して早3か月が過ぎました。

在宅で患者を支えることことの意味を日々感じています。

・在宅で看取ると決めた家族の一体感

・病気になっても変わらぬ日常を過ごすという覚悟を決めた患者の強さ

・通院という『点』での医療から在宅医療という『面』でのサポートによって、より積極的に回復につとめる患者

訪問看護がその地域に住む人にとって欠かせない存在であることをしみじみ感じます。

東京都の指定を受け11月1日より楽患ナース訪問看護ステーション（事業所番号：1362190066）開業です。 

終末期医療、緩和ケアも積極的に対応するステーションです。質、量ともに地域にとって必要とされる存在になるよう頑張ります。 

写真はステーションからの景色です。ちょうど見える範囲がほぼ足立区全域です。自転車で縦横無尽に訪問です。 

通年で訪問看護師を募集しています。思いを共有していただける方、ワークライフバランスを大切にしたステーションでご一緒しませんか？

ただ今、訪問看護ステーションを11月開設に向け準備中です。

高度医療やホスピスケアに対応したステーションです。患者さんの自分らしく納得のいく医療を訪問看護で支えます。

北千住オフィスを拠点とし、足立区を巡ります。地域のみなさまよろしくお願いします。

※ご一緒にステーションの立ち上げから参加していただけるナース募集中です！
　ワークライフバランスを大切にしており、多様な働き方ができます。
   info@rakkan.net まで連絡下さい。